本文介绍了咯血的诊断思路。

病史采集

(1)现病史

1)针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量小，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。

2)相关鉴别问诊：①伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩；②伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状；③伴胸痛常见于肺梗死；④伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等；⑤大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、咯血引起窒息；⑥伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。

3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查?如胸部X线片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等；②治疗和用药情况，疗效如何?

4)患病以来的一般情况问诊。(2)相关既往史及其他病史问诊1)既往史：有无慢性呼吸系统疾病史(慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等)；有无心脏病

和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。

2)个人史和家族史：有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。

2．体格检查

(1)首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大时，可以见到咽后壁的血流。

(2)皮肤黏膜有无出血、发绀。详细的肺脏、心脏和腹部体检。有无下肢水肿。有无杵状指。

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