| 1 | 申请人姓名： |
性别： |
工作单位： |
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| 2 | 常住地址： |
邮编： |
电话： |
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| 3 | 身份证号码： |
申请资格种类及学科： |
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| 4 | 工作、政治思想表现 | |||||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | |||||||||
| 6 | 遵守社会公德情况 | |||||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | |||||||||
| 8 | 有无犯罪记录 | |||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | |||||||||
| 10 | 鉴定单位（全称） | |||||||||
| 11 | 鉴定单位地址 | 电话 | 邮编 | |||||||
（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） |
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本表由中华人民共和国教育部监制
说明：1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街
道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2.“编号”由教师资格认定机构填写。
3.填写字迹应端正、规范。
4.本表必须据实填写。
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